ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ ΤΗΣ ΓΣΕΕ ΕΠΙ ΤΩΝ ΠΡΟΤΑΣΕΩΝ ΑΝΑΜΟΡΦΩΣΗΣ ΤΟΥ ΕΟΠΥΥ

Τις παρατηρήσεις της, επί των προτάσεων που έχουν κατατεθεί στο Yπουργείο Yγείας από επιστημονικές επιτροπές και ομάδα ειδικών της TASKFORCE, κατέθεσε η ΓΣΕΕ στο πλαίσιο διαβούλευσης για την αναμόρφωση του ΕΟΠΥΥ.

Προτεραιότητα για τη Συνομοσπονδία είναι η κυοφορούμενη μεταρρύθμιση να μην στοχεύει μονοδιάστατα στη μείωση του κόστους και στη συρρίκνωση των δημόσιων υπηρεσιών υγείας αλλά στην αποτελεσματικότερη διαχείριση των πόρων, με στόχο τη διεύρυνση και βελτίωση των παρεχομένων υπηρεσιών.

Για εμάς ο ΕΟΠΥΥ ως ενιαίος φορέας διαχείρισης του συνόλου των δημόσιων πόρων για την υγεία καθώς και φορέας ελέγχου της δαπάνης και της ποιότητας των παρεχόμενων υπηρεσιών είναι απαραίτητο να αποτελέσει ανεξάρτητο οργανισμό που δεν εμπλέκεται στο σύστημα ως πάροχος και η υπαγωγή του στο  Υπουργείο Εργασίας και Κοινωνικής Ασφάλισης αποτελεί προϋπόθεση ώστε διασφαλίσει καλύτερα τον ρόλο του ως «αγοραστή/ελεγκτή» υπηρεσιών υγείας.

Ακολουθεί το κείμενο με τις παρατηρήσεις της ΓΣΕΕ στις προτάσεις αναμόρφωσης του ΕΟΠΠΥ.

Οι τρεις προτάσεις που έχουν κατατεθεί στο Υπουργείο Υγείας (από τον ΕΟΠΥΥ σε συνεργασία με την ΕΣΔΥ, από επιστημονική επιτροπή που συγκρότησε το Υπουργείο Υγείας, και από ομάδα ειδικών που όρισε η Task Force) επισημαίνουν τις βασικές παθογένειες του συστήματος (κατακερματισμός της πρωτοβάθμιας φροντίδας, μεγάλη επιβάρυνση των νοσοκομείων κ.λπ.) και εισηγούνται μεταρρυθμίσεις οι οποίες σε μεγάλο βαθμό συγκλίνουν. Κοινά  σημεία των τριών αυτών «σχεδίων» είναι: (α) Η διάκριση μεταξύ αγοραστή και παρόχου υπηρεσιών ώστε να αναπτυχθεί &laqu o;εσωτερικός ανταγωνισμός». (β) Η υπαγωγή όλων των δημόσιων φορέων ΠΦΥ - κέντρα υγείας ΕΟΠΥΥ (πρώην μονάδες ΙΚΑ), Κέντρα Υγείας και Περιφερειακά Ιατρεία του ΕΣΥ, Δημοτικά Ιατρεία, αγροτικοί γιατροί και συμβεβλημένοι πάροχοι σε ένα ενιαίο δημόσιο σύστημα ΠΦΥ (είτε υπό το ΕΣΥ, αλλά σε ξεχωριστό κλάδο διοίκησης, είτε υπό τον ΕΟΠΥΥ). (β) Η διαχείριση του συστήματος αυτού σε επίπεδο περιφέρειας, με κλειστούς σφαιρικούς προϋπολογισμούς και σύναψη συμβάσεων (είτε με τη διαμεσολάβηση των περιφερειών είτε κατ’ ευθείαν με τους παρόχους), και εφαρμογή μεθόδων αξιολόγησης των παρόχων (κλινικοί έλεγχοι, πιστοποίηση κ.λπ.). (γ) Ως πύλη εισόδου στο σύστημα προτείνεται «ο οικογενειακός γιατρός» ή «γιατρός αναφοράς».

Σε σχέση με τα τρία αυτά σχέδια τονίζουμε τα παρακάτω:

·                    Η ολοκλήρωση του εγχειρήματος που ξεκίνησε με την συγχώνευση των ασφαλιστικών ταμείων υγείας (ΕΟΠΥΥ) ώστε να δημιουργηθεί ένα ενιαίος φορέας ΠΦΥ, ο οποίος να ανταποκρίνεται στις ανάγκες του πληθυσμού και να διασφαλίζει την καθολική κάλυψη, την ποιότητα των προσφερόμενων υπηρεσιών και την μακροπρόθεσμη βιωσιμότητα του συστήματος συνιστά επιτακτική ανάγκη.  Ιδιαίτερα υπό τις συνθήκες τη ς βαθιάς και παρατεταμένης οικονομικής κρίσης που ενισχύει τη ζήτηση δημόσιων υπηρεσιών υγείας, η δημιουργία ενός ενιαίου δημόσιου συστήματος ΠΦΥ μπορεί να συμβάλει καθοριστικά στη αποτελεσματική διαχείριση των πόρων. Ένα μεγάλο μέρος της ζήτησης υπηρεσιών υγείας μπορεί να καλυφθεί επιτυχώς από την πρωτοβάθμια φροντίδα χωρίς να επιβαρύνονται τα νοσοκομεία όπου το κόστος περίθαλψης είναι ιδιαίτερα υψηλό.

·                    Η κυοφορούμενη μεταρρύθμιση δεν θα πρέπει να στοχεύει μονοδιάστατα στη μείωση του κόστους και συρρίκνωση των δημόσιων υπηρεσιών υγείας, αλλά στην μετατροπή του οφέλους από την αποτελεσματικότερη διαχείριση των πόρων σε διεύρυνση των δημόσιων παροχών και βελτίωση της ποιότητάς τους.

·                    Είναι απαραίτητο τα συνδικάτα και τα ασφαλιστικά ταμεία (που συμβάλουν στη χρηματοδότηση και εκπροσωπούν τους χρήστες) να παίξουν ενεργό ρόλο στο σχεδιασμό της μεταρρύθμισης ώστε να επιτευχθεί μια ευρεία συναίνεση.

·                    Μέχρι τώρα, ωστόσο, δεν υπήρξε διαβούλευση. Επιπλέον, ο εσπευσμένος χαρακτήρας ολοκλήρωσης της διαδικασίας λήψης αποφάσεων (εντός των επόμενων εβδομάδων)  περιορίζει ασφυκτικά τα περιθώρια για διαβούλευση.

·                    Για να λειτουργήσει ο ΕΟΠΥΥ ως ενιαίος φορέας διαχείρισης του συνόλου των δημόσιων πόρων για την υγεία (μέσω προγραμματικών συμφωνιών και συμβάσεων) καθώς και φορέας ελέγχου της δαπάνης και της ποιότητας των παρεχόμενων υπηρεσιών είναι απαραίτητο να αποτελέσει ανεξάρτητο οργανισμό που δεν εμπλέκεται στο σύστημα ως πάροχος. Η υπαγωγή του στο  Υπουργείο Εργασίας και Κοινωνικής Ασ φάλισης αποτελεί προϋπόθεση ώστε να διασφαλίσει καλύτερα τον ρόλο του ως «αγοραστή/ελεγκτή» υπηρεσιών υγείας.

·                    Αντίθετα, η διατήρηση διπλού ρόλου από τον ΕΟΠΥΥ, του αγοραστή και προμηθευτή, υπό την εποπτεία του Υπουργείου Υγείας  (έστω και κάτω από διαφορετικές Γενικές Διευθύνσεις – Αγοράς Υπηρεσιών Υγείας και Παροχής Υπηρεσιών Υγείας) όπως διατυπώνεται στην πρόταση που κατέθεσε ο ΕΟΠΥΥ, δεν διασφαλίζει τις απαραίτητες συνθήκες για τον «εσωτερικό ανταγωνισμό» και τη λειτουργία ελέγχου

·                    Ο ΕΟΠΥΥ, ως φορέας διαχείρισης της ζήτησης, θα πρέπει να είναι υπεύθυνος για την τιμολόγηση των παρεχόμενων υπηρεσιών, την εποπτεία της διαδικασίας σύναψης συμβάσεων με τους παρόχους, και τον έλεγχο της ποσότητας και ποιότητας των παρεχόμενων υπηρεσιών, καθώς και τον καθορισμό των κριτηρίων πιστοποίησης των παρόχων (με την έννοια της accreditation και όχι απλώς της certification). 

·                    Κεντρικής σημασίας είναι το ζήτημα της μεταβίβασης της κινητής και ακίνητης περιουσίας των ασφαλιστικών ταμείων στον νέο φορέα. Ιδιαίτερα στις περιπτώσεις αυτές όπου τα μεταφερόμενα περιουσιακά στοιχεία ανήκουν αδιαιρέτως και στους δύο κλάδους των ασφαλιστικών ταμείων (υγείας και συντάξεων), είναι απαραίτητο η μεταβίβαση να συνοδευτεί από αντισταθμιστικά οφέλη για τα ασφαλιστικά ταμεία. Αυ τό αφορά κατ’ εξοχήν τα πρώην κέντρα υγείας και πολυϊατρεία του ΙΚΑ και την ακίνητη περιουσία που συνοδεύει τις μονάδες αυτές. Τα αντισταθμιστικά οφέλη θα μπορούσαν να είναι είτε αντισταθμιστική χρηματοδότηση του ΙΚΑ, είτε μείωση  του ποσοστού συμμετοχής των ασφαλισμένων του ΙΚΑ για ιατρικές εξετάσεις και νοσηλεία σε ιδιωτικές κλινικές.

·                     Είναι απαραίτητο να ενισχυθεί η χρηματοδοτική βάση του νέου ενιαίου φορέα ΠΦΥ για την εξασφάλιση της βραχυχρόνιας και μακροχρόνιας οικονομικής του βιωσιμότητας. Εφόσον μέρος των δραστηριοτήτων που επιτελούνται σήμερα στα νοσοκομεία θα μεταφερθεί στον ενιαίο φορέα, αυτό θα πρέπει να συνοδεύεται και από τη μεταφορά μέρους της κρατικής χρηματοδότησης του ΕΣΥ, στον ενιαίο φορέα ΠΦΥ.  ; Συμπληρωματικά μέτρα, όπως το ειδικό τέλος σε καταναλωτικά αγαθά με αποδεδειγμένη αρνητική επίδραση στην υγεία (καπνός, αλκοόλ κ.ά) και η μετατροπή τμήματος του ΦΠΑ σε «κοινωνικό ασφαλιστικό φόρο» μπορούν επίσης να ενισχύσουν τη χρηματοδότηση του νέου φορέα. Ωστόσο, υπό τις συνθήκες της παρατεινόμενης κρίσης είναι αμφίβολο κατά πόσο αυτά μπορούν να είναι αποτελεσματικά σε βραχυπρόθεσμο ορίζοντα.

·                    Δεδομένου μάλιστα του μεγάλου αριθμού ανασφάλιστων, είναι απαραίτητη μια μεταρρυθμιστική τομή προς έναν ενιαίο σχεδιασμό καθολικής κάλυψης του πληθυσμού για πρωτοβάθμια φροντίδα: κατάργηση των κλάδων υγείας με την συγχώνευσή τους στον ΕΟΠΥΥ, διατήρηση ενός ενιαίου ασφαλιστικού φόρου (που θα επιμερίζεται μεταξύ του εργοδότη και του εργαζόμενου – και από τον οποί ο θα απαλλάσσονται όσοι έχουν πολύ χαμηλά εισοδήματα[1]), και ενίσχυση της κρατικής χρηματοδότησης μέσω της γενικής φορολογίας. Ο ασφαλιστικός φόρος θα εισπράττεται κατ’ ευθείαν από τον ΕΟΠΥΥ.

·                    Ο ΕΟΠΥΥ θα συγκεντρώνει το σύνολο των πόρων για τη δημόσια υγεία και θα τους επιμερίζει στους ετήσιους κλειστούς προϋπολογισμούς των Περιφερειών με βάση έναν αλγόριθμο που θα λαμβάνει υπόψη εκτός από τα χαρακτηριστικά που αναφέρονται στις παραπάνω προτάσεις (πληθυσμιακά-δημογραφικά χαρακτηριστικά, προτοτυποποιημένα χαρακτηριστικά θνησιμότητας και το ποσοστό των χρονίως πασχόντων), και άλλο υς παράγοντες όπως, για παράδειγμα, το ποσοστό φτώχειας, το ποσοστό ανεργίας, το ποσοστό μειονοτήτων, υψηλή αναλογία μετακινούμενων πληθυσμών (Roma), κακές συνθήκες στέγασης. Αυτό απαιτεί την ανάπτυξη ενός καλά οργανωμένου πληροφοριακού συστήματος αποτύπωσης υγειονομικών αναγκών και επεξεργασίας κοινωνικο-οικονομικών δεδομένων που θα τελεί υπό την διαχείριση των «Καλλικρατικών» Δήμων και των Περιφερειών (μέσω του οποίου θα επιτυγχάνεται, επίσης, και η σύνδεση της υγειονομικής με την κοινωνική φροντίδα – έτσι ώστε τα προτεινόμενα δίκτυα ΠΦΥ να συνδέονται με αντίστοιχα δίκτυα παροχής κοινωνικής φροντίδας στο τοπικό επίπεδο).

·                    Η διαχείριση των κλειστών προϋπολογισμών (σύναψη συμβάσεων με παρόχους) θα γίνεται σε επίπεδο Περιφέρειας, από Διοικητικά Συμβούλια στα οποία θα συμμετέχουν εκπρόσωποι των περιφερειακών υπηρεσιών του ΕΟΠΥΥ, εκπρόσωποι του Υπουργείου Υγείας, των συνδικάτων, και της εργοδοσίας (ακόμη, μπορούν να συμμετέχουν εκπρόσωποι ειδικών κατηγοριών χρηστών, π.χ. των συλλόγων χρονίως πασχόντων). Για την αποτελεσματικότερη διαχείριση του συστήματος σύναψης συμβάσεων προτείνεται η οργάνωση των παρόχων πρωτοβάθμιας φροντίδας σε “group practices” (ομάδες παρόχων).[2]    

·                    Η χωρική αναδιάταξη των μονάδων υγείας του ενιαίου φορέα ΠΦΥ αποτελεί απαραίτητο βήμα για την αποδοτικότερη χρησιμοποίηση της υφιστάμενης υποδομής και τη δημιουργία οικονομιών κλίμακας. Η χωρική αναδιάταξη θα πρέπει να γίνει με βάση πληθυσμιακά-δημογραφικά, γεωγραφικά και άλλα χαρακτηριστικά (όπως αναφέρουμε παραπάνω σχετικά με τον επιμερισμό των πόρων ανά Περιφέρεια).   

·                    Οποιεσδήποτε μεταβολές προκύψουν μέσα από την χωρική αναδιάταξη των μονάδων του ενιαίου φορέα ΠΦΥ (συγχώνευση μονάδων, κατάργηση λόγω επικάλυψης λειτουργιών ) δεν θα πρέπει οδηγήσουν σε απώλεια θέσεων εργασίας και επιδείνωση των όρων εργασίας των υγειονομικών αλλά σε καλύτερη αξιοποίηση του υφιστάμενου δυναμικού. Αν η ενοποίηση και χωρική αναδιάταξη αποτελέσει πρόσχημα για προώθηση εργαζομ ένων σε «διαθεσιμότητα» και ενδεχομένως απόλυση, αυτό θα πλήξει εν τη γενέσει του το μεταρρυθμιστικό εγχείρημα οδηγώντας σε συρρίκνωση τις ήδη ανεπαρκείς δημόσιες μονάδες.

·                    Η πρόταση (της επιστημονικής επιτροπής που συγκροτήθηκε από το Υπουργείο Υγείας) σχετικά με τη δυνατότητα άσκησης ιδιωτικού έργου και  από τους γιατρούς των ΚΥ (του ΕΣΥ, όταν αυτά μεταφερθούν στον ενιαίο φορέα ΠΦΥ), όπως ισχύει μέχρι σήμερα για τους γιατρούς των πρώην μονάδων υγείας του ΙΚΑ, θα αποδυναμώσει την εργασιακή σχέση της πλήρους και αποκλειστικής απασχόλησης και θα εντείνει την ιδιωτικοποίηση. Κατά συνέπεια δεν θα πρέπει να γίνει αποδεκτή η πρόταση αυτή. Αντίθετα, μπορεί να δοθεί η δυνατότητα στους γιατρούς των ΚΥ του ΕΟΠΥΥ να ενταχθούν στον νέο φορέα ως πλήρους και αποκλειστικής απασχόλησης.

·                    Η ενοποίηση και αναδιάρθρωση της ΠΦΥ θα πρέπει να συνοδεύεται από ένα σύστημα παρακολούθησης και αξιολόγησης των υπηρεσιών που προσφέρονται από όλες τις κατηγορίες παρόχων. Αυτό απαιτεί τον προσδιορισμό ενός συνόλου παραμέτρων αξιολόγησης/πιστοποίησης που θα πρέπει να προσδιορισθούν από τον ΕΟΠΥΥ και το Υπουργείο Υγείας. Πρωτίστως όμως απαιτεί κατάλληλη (πληροφοριακή) υποδομή για τη συστημ ατική εφαρμογή αξιολόγησης και πιστοποίησης σε τακτά χρονικά διαστήματα. Η αποζημίωση των παρόχων θα πρέπει να συνδέεται με την εκτιμώμενη ποιότητα.

·                    Τέλος, ο θεσμός «πύλης εισόδου» (gate keeping) στο σύστημα (μέσω του «οικογενειακού γιατρού» ή «γιατρού αναφοράς») θα πρέπει να εφαρμοσθεί με σχετική ευελιξία, για λόγους που έχουν σχέση με την ελευθερία επιλογής ειδικού γιατρού από την πλευρά των χρηστών, καθώς και με τη γεωγραφική ιδιομορφία συγκεκριμένων περιοχών, π.χ. απομονωμένες περιοχές του νησιωτικού χώρου όπου δεν είναι εύκολο να εφαρμοσθεί ο θεσμός αυτός σε σταθερή βάση.